La enfermera que alimentó a Ryan se ofreció voluntaria

La sanitaria acudió para esta tarea porque la auxiliar que debía hacerla estaba ocupada con una urgencia.- Sólo habría errado en el 'caso Ryan' porque administró correctamente leche a otro bebé

JESÚS DUVA Madrid 17 JUL 2009 - 14:07 CET

La enfermera del Hospital Gregorio Marañón de Madrid que presuntamente causó la muerte del bebé Ryan al administrarle leche por vía intravenosa en lugar de hacerlo por la vía nasogástrica, se ofreció voluntariamente para realizar esta tarea tanto a Ryan como a otro neonato ya que la auxiliar encargada de hacerlo tuvo que atender una urgencia, a otro bebé en estado grave, según se desprende del informe de la Inspección de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid hecho público hoy. La mujer se equivocó al administrarle el alimento a Ryan, no así al otro neonato.

El informe relata que la enfermera estaba destinada en la Unidad 3A de Pediatría, donde el domingo pasado había ocho pacientes y dos enfermeras. La supervisora decidió trasladar a esa unidad a otra enfermera de la Unidad de Nefrología, en la que solamente había dos niños hospitalizados, a la vez que propuso a la enfermera que alimentó a Ryan que fuera a la Unidad de Neonatología "para familiarizarse con el área de Cuidados Intensivos, aunque sin tener a ningún paciente a su cargo". La propuesta fue aceptada "de buen grado" por la profesional.

De acuerdo con el documento, la supervisora comprobaría posteriormente, hasta en dos ocasiones, que no había incidencias y que la enfermera en cuestión estaba "acompañada y tutelada" por las otras dos compañeras del box, de aproximadamente 10 metros cuadrados, donde estaban ingresados Ryan y otros dos chiquillos. La última visita de la supervisora se produjo alrededor de las nueve de la noche del domingo, momento en el que llegó un nuevo niño en estado grave.

Durante toda la tarde, la citada enfermera "revisó la monitorización de los tres pequeños pacientes que había en la sala, se familiarizó con los registros específicos de la unidad, ayudó a preparar la alimentación parenteral y los lípidos, y ayudó en una aspiración por tubo endotraqueal", señala el informe.

Sobre las nueve de la noche se produjo una situación de emergencia tras la llegada del cuarto niño, que fue atendido por un médico, dos enfermeras y una auxiliar. "La auxiliar de enfermería va a proceder al reparto de nutriciones enterales (leche), pero una de las enfermeras le indicó que retrasase esa tarea porque se precisa su colaboración en la asistencia al bebé recién llegado en estado grave". Es entonces cuando la enfermera procedente de Pediatría se ofrece a dar el alimento a Ryan y a otro niño, según el informe de Sanidad, incurriendo en el error fatal. "La administración de la alimentación enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 (Ryan) se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2 fue correctamente administrada".

A las 22.15, la enfermera del turno de noche de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, ante "el aviso acústico de la bomba de perfusión" de que ya había pasado la dosis de Ryan, acudió y observó que se le había introducido alimentación enteral por vía venosa periférica. De inmediato, avisó al médico de guardia. A partir de este momento, se iniciaron las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir estabilizar al pequeño, que presentaba "un incremento del deterioro de su estado de salud".

Se le realizaron "pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etcétera" e, incluso, a las ocho de la mañana del 13 de julio, se programó "realizar una exanguinotransfusión", que no fue posible practicar "debido al deterioro progresivo del niño", que finalmente falleció a las 11.30 horas.

La Dirección General de Ordenación e Inspección concluye su informe recomendando "establecer con carácter urgente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todos los hospitales del Servicio Madrileño de Salud mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral)".

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