Continúan las desigualdades en salud perinatal

La reciente publicación del segundo Informe Europeo sobre Salud Perinatal, elaborado por el grupo Euro-Peristat y financiado por la Comisión Europea, supone un hito en la coordinación europea sobre estadísticas de salud. La salud perinatal (entendida como la referida a la madre, al feto y al recién nacido) ha mejorado de manera drástica en Europa a lo largo de las tres últimas décadas. Estas mejoras reflejan los avances tecnológicos en los cuidados obstétricos y neonatales, un importante desarrollo de los servicios de salud maternoinfantil, así como la mejora del nivel de vida de los países europeos. A pesar de estas mejoras, alrededor de 20.000 niños nacen muertos cada año en la Unión Europea y otros tantos fallecen en el primer año de vida. Más de 40.000 de los que sobreviven sufren graves deficiencias sensoriales y motoras y otros 90.000 padecen anomalías congénitas. Las deficiencias y discapacidades que surgen a lo largo del período perinatal, por afectar a los miembros más jóvenes de la sociedad, acarrean una gran carga para las familias y la sociedad. Hay que destacar que esta carga de enfermedad no se distribuye equitativamente. Existen amplias desigualdades en salud perinatal entre los países europeos y dentro de cada país la pobreza y el bajo estatus social se asocian con resultados deficientes del embarazo.

La vigilancia epidemiológica de la salud perinatal tiene una larga tradición pero los datos existentes son insuficientes para monitorizar las necesidades actuales de cara a mejorar las estrategias de salud dirigidas a las madres y recién nacidos. Es por ello que a lo largo de la última década ha crecido la conciencia de la necesidad de incorporar nuevos indicadores de salud perinatal a los tradicionalmente existentes. El segundo Informe Europeo de Salud Perinatal supone un nuevo paso en el desarrollo y monitorización de estos nuevos indicadores. Otro de los problemas con la información existente en las bases de datos internacionales hace referencia a la calidad y comparabilidad de la información. Diferencias entre los países europeos en la definición de muerte fetal o neonatal adoptada, así como en el registro de estas muertes hacen que los datos no sean estrictamente comparables. Este informe, al utilizar definiciones homogéneas y recoger la información de manera uniforme permite presentar datos comparables a nivel europeo.

Los principales indicadores utilizados en el informe hacen referencia a las características de las madres, así como a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer año de vida, indicadores que describimos brevemente a continuación.

En el conjunto de los 29 países europeos que han participado, España e Italia son con diferencia, los países con mayor porcentaje de madres de más de 35 años y la proporción no ha hecho sino incrementarse en los últimos años. Relacionado con lo anterior, España es, asimismo, junto con Portugal el país europeo con mayor porcentaje de mujeres primíparas entre las que dieron a luz en 2010. El hecho de postergar la edad de procreación ha conllevado un incremento en el número de embarazos obtenidos por reproducción asistida, lo que hasta fecha reciente implicaba un aumento de nacimientos múltiples. De hecho, España junto con Dinamarca, y la República Checa son los países europeos con mayor número de nacimientos múltiples (gemelos y trillizos). La comparación con el primer Informe Europeo de Salud Perinatal (realizado en 2004) permite observar que el incremento de partos múltiples se ha producido en toda Europa, a excepción de Dinamarca, Noruega y Países Bajos que eran los que en 2004 tenían, junto con España, el mayor número de partos múltiples y que, a diferencia de nuestro país, los han reducido en 2010. Estas circunstancias tienen repercusiones importantes sobre la mortalidad infantil así como sobre los indicadores de resultado del embarazo y parto.

Con respecto a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer año de vida, casi la mitad de los fallecimientos que ocurren en el período perinatal son muertes fetales, entendidas como aquellas muertes de 22 o más semanas de gestación. La tasa de mortalidad fetal, que ofrece información sobre causas de mortalidad evitables y sobre la calidad de la atención médica perinatal, presenta una gran variabilidad entre los países europeos debido a diferencias en las definiciones de muerte fetal y a la inclusión o no en este apartado de las interrupciones voluntarias del embarazo. España figura entre los países europeos con menor tasa de mortalidad fetal (3,7 por cada mil nacidos y muertes fetales).

La mortalidad neonatal (muertes hasta 28 días después del nacimiento) constituye también una medida muy sensible de salud en el período perinatal y, en buena parte, es el resultado de la atención que reciben los recién nacidos en la primera semana de vida (neonatal precoz). Por ello, la explicación de la variabilidad de este indicador entre los países europeos reside en gran medida en la diferente calidad de los servicios prenatales y, en menor medida, en las diferentes políticas de resucitación a niños en el límite de la viabilidad. También reflejan diferencias en los criterios de inclusión como muerte neonatal por lo que resulta necesario estandarizar estos criterios entre los diferentes países. España, a pesar de nuestro elevado porcentaje de nacimientos múltiples que conllevan un riesgo de mortalidad neonatal entre 4 y 8 veces mayor que los nacimientos simples, presenta tasas de mortalidad neonatal (2,5 por cada mil nacidos vivos), similares a las de los países más desarrollados de Europa, donde el rango está entre 1,6 y 5,7 por mil, lo que es indicativo de buena calidad de los servicios neonatales hospitalarios. Ello se refleja en el ligero descenso de la tasa de mortalidad con respecto a 2004.

La mortalidad infantil (muertes ocurridas durante el primer año de vida), muy influida por factores socioeconómicos, marca claramente la frontera del desarrollo en Europa. Mientras las tasas de mortalidad infantil en la Europa de los 15 oscilan entre 2,3 y 4,8 por mil nacidos vivos (España 3,7), el rango es entre 5 y 10 por mil para los países de ingreso reciente en la Unión Europea. Conviene destacar que mientras todos los países desarrollados de Europa han reducido sus tasas de mortalidad infantil con respecto a 2004, en España no se ha modificado, probablemente como consecuencia del mayor impacto de la crisis económica.

El parto prematuro (nacidos con menos de 37 semanas de gestación) es uno de los principales determinantes de mortalidad perinatal y deficiente desarrollo posterior. La tasa de prematuridad se ha incrementado notablemente en Europa a lo largo de los últimos quince años y requiere monitorización. Este aumento se debe sin duda a la mayor prevalencia de partos múltiples que conllevan en mayor medida prematuridad y que son consecuencia del aumento de embarazos por reproducción asistida. A su vez, el uso de diferentes métodos en distintos países para estimar la edad gestacional ha tenido sin duda influencia en la variabilidad observada. En el contexto europeo, cuyo rango de prematuridad oscila entre el 5,3 y el 10,4% de los nacidos, España (8%), al igual que en 2004, es de los países con mayor porcentaje. En algunos países europeos se ha incrementado la prematuridad y en otros ha descendido. En España se ha mantenido estable con respecto a 2004.

Finalmente, un indicador fundamental en salud reproductiva es el peso al nacer. El bajo peso al nacer (entendido como aquel inferior a 2.500 gramos) es consecuencia del parto prematuro y/o de una restricción del crecimiento intrauterino, y es un buen indicador de resultados perinatales adversos y de deficiencias cognitivas y motoras a largo plazo. El porcentaje de nacidos con bajo peso osciló entre 3,6% en Islandia a 10% en Chipre (España 8,8%), observándose un cierto gradiente norte sur, con los países del centro (Alemania, Francia, Reino Unido) y sur (España, Portugal) con mayor porcentaje y los países nórdicos con mucho menor porcentaje de nacidos con bajo peso. Estas diferencias pueden ser consecuencia de la variabilidad fisiológica del peso al nacer entre los diversos países europeos por causas genéticas, debiendo situarlas en relación a la distribución del peso al nacer en el conjunto de la población de cada país. En cualquier caso, España es el segundo país de toda Europa con mayor porcentaje de nacidos con bajo peso y este porcentaje no ha dejado de crecer. De hecho, con respecto a 2004, España es junto con Luxemburgo el país en el que más se ha incrementado el bajo peso.

La comparación con otros países europeos pone de manifiesto la necesidad de prestar atención en España a los indicadores de peso al nacer y prematuridad.

Con respecto a la madre, España es uno de los países europeos en que la razón de mortalidad materna es más baja (3,6 por cien mil nacimientos), casi la mitad de la media europea. Conviene resaltar que la propia definición de mortalidad materna adoptada desde la OMS relacionando las muertes maternas exclusivamente con el embarazo, parto y hasta 40 días después de éste, deja fuera la notificación de defunciones posteriores que se han demostrado estar relacionadas. Esta infranotificación haría recomendable seguir el ejemplo de algunos pocos países que implementan un sistema de vigilancia específico mediante comités de revisión de los casos para detectar la verdadera magnitud de la mortalidad materna.

Finalmente, el Informe Euro Peristat 2010 refleja una fuerte variabilidad en la atención al parto en Europa:

Las tasas de cesáreas han aumentado de forma generalizada, pero oscilan desde el 15-18% en los países nórdicos hasta el 52% de Chipre. España, con un 25%, ocupa una posición intermedia en este indicador, pero sigue estando por encima de las recomendaciones.

La amplia variación en la utilización de la episiotomía ilustra la variabilidad que existe en la práctica médica entre los países europeos (75% en Chipre, 5% en Dinamarca) y cuestiona el modo en que la evidencia científica se integra en las decisiones clínicas. En España, sólo para la sanidad pública, la tasa es del 43%, lo que nos sitúa como el octavo país con mayores tasas. Sin embargo, la práctica de la episiotomía se ha reducido en nuestro país, puesto que en 2004 era del 68%, fomentada en gran medida por las políticas de desmedicalización de la atención al parto que están siendo impulsadas desde las administraciones sanitarias.

Las inducciones de los partos, cercanas al 10% en varios países, superan en cambio el 30% en algunas regiones de Bélgica o en la Comunidad Valenciana. Los partos instrumentales son menos del 5% en varios países mientras que alcanzan el 15% en España (considerando sólo hospitales públicos) y el 16% en Irlanda.

Esta marcada variabilidad en los procedimientos entre unos países y otros es algo que pone una vez más en el punto de mira la cuestionada necesidad de las intervenciones obstétricas que, de no hacerse de un modo selectivo, aumentan los riesgos y complicaciones durante y después del parto tanto para la mujer como para el recién nacido. Este intervencionismo no parece justificarse con unos mejores resultados en otros aspectos como puede ser la mortalidad perinatal o neonatal. En realidad muchos de los países europeos con menores tasas de mortalidad perinatal y neonatal son los mismos que tienen unas menores tasas de intervenciones obstétricas durante el parto. En España deberían revisarse determinadas prácticas clínicas.

El Informe pone asimismo de relieve la ausencia de información que existe en España acerca de algunos indicadores de gran interés que son recogidos de manera rutinaria en buena parte de los países de nuestro entorno. Por ello, en ocasiones ha habido que recurrir a datos de la Comunidad Valenciana o de Cataluña que sí los recogen. Sería deseable que la publicación de este informe estimulara la creación de un sistema de información en el área perinatal que permitiera la recogida sistemática de información sobre estos indicadores a nivel nacional tanto en los centros públicos como en los privados. Para ello sería necesario proceder al enlace de registros (historia clínica, boletín estadístico de partos, certificado de defunción). Esto sentaría las bases para contribuir al desarrollo del Sistema Europeo de Información sobre Salud Perinatal que está siendo objeto de debate en la actualidad y que resultaría necesario para monitorizar los avances o retrocesos que ocurran en este campo.

Francisco Bolúmar. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alcalá. Coordinador español del European Perinatal Health Report.

Adela Recio. Cuerpo Superior de Estadísticos del Estado.

Carmen Barona. Dirección General de Salud Pública. Generalitat Valenciana.